Přihlásit se  \/ 
x
Registrovat  \/ 
x

Užívání hormonální antikoncepce může mít vliv na vznik tromboembolické nemoci. Riziko onemocnění se zvyšuje s přítomností tzv. trombofilních mutací v genech ženy.

Gynekolog MUDr. Miroslav Havlín z pražského ADC Sanatoria v rozhovoru pro GYNWEB.cz vysvětluje vztah mezi hormonální antikoncepcí a rizikem vzniku trombózy.

Můžete pro laika vysvětlit vztah mezi hormonální antikoncepcí a rizikem trombózy?

Lidská krevní srážlivost (hemostáza) je velmi komplexní děj, na němž se podílí řada krevních bílkovin, krevní destičky a cévní stěna. Krevní bílkoviny vytváří složitý regulační mechanismus, kde v každém kroku kaskády krevní srážlivosti jsou stimulující a tlumící mechanismy.

Hormonálně změněný stav, tj. těhotenství či hormonální léčba jakéhokoliv typu - hormonální antikoncepce (HA), hormonální substituce (HRT), stimulace při asistované reprodukci a další - mírně zvyšují riziko nadměrné krevní srážlivosti, která může v souběhu s dalšími vlivy vyústit v onemocnění zvané tromboembolická nemoc (TEN). Trombóza znamená vznik krevní sraženiny (trombu) v průsvitu cévy – nejčastěji v žilách dolních končetin. Tato sraženina blokuje průtok cévou, což obvykle vede k otoku a bolestivosti postižené oblasti. Trombus se může uvolnit a vmeten (embolizován) do vzdálenějších orgánů – nejčastěji do plicního řečiště či mozkových cév.

Důležité je uvědomit si komplexnost vzniku TEN. Profesor Virchow okolo roku 1870 jako první podrobněji popisoval TEN a jeho závěry jsou dodnes platné. Tzv. Virchowova trias říká, že podmínkou pro vznik TEN je změna krevní viskozity, oblenění krevního toku (stáza) a porušení integrity cévní stěny. Třeba poznamenat, že v té době nebyly známy hormony a tak nebyly žádné hormonální terapie – jediným hormonálně změněným stavem byla gravidita.

Na přelomu 50. a 60. let byla uvedena na trh jedna ze zásadních medicínských novinek 20. století – hormonální antikoncepce. Na počátku byly používány velmi vysoké hormonální dávky, což dokládá tabulka, a nefyziologické komponenty. Ve světě došlo počátkem 70. let k prudkému poklesu hormonálních hladin v kontraceptivech, bohužel v tehdejší ČSSR nebyl tento vývoj kopírován a až po roce 1991 se náš trh srovnal s vyspělými zeměmi. Zde je jeden z hlavních zdrojů negativních postojů k HA v části odborné a laické veřejnosti.

Denní estrogenní dávka (µg ethinyestradiolu)
  60. léta 70. – 80. léta 90. léta současnost
Svět 150 - 250 (20) 30 - 50 (15) 20 - 40 15 – 35 (40)
ČSSR a ČR 150 - 250 75 - 150 20 - 50 15 – 35 (40)

 

 

 

 

Má se tedy zdravá žena užívající hormonální antikoncepci obávat rizika vzniku tromboembolické nemoci?

U zdravé ženy jsou rizika TEN mírně zvýšena při všech hormonálních léčbách. HA je méně riziková než gravidita, stejně jako rizika stimulace při asistované reprodukci. HRT má základní indikace přechodové jevy a prevenci osteoporózy – zde opět záleží na porovnání rizik a benefitů.

Hodně se dnes hovoří o tzv. trombofilních mutacích. O co jde a jak moc jsou tyto mutace nebezpečné?

Koncem minulého století došlo k prudkému rozvoji molekulární genetiky, což v hematologii vedlo k identifikaci řady vrozených odchylek v regulaci krevní srážlivosti – tzv. trombofilní mutace. Těchto mutací je několik desítek o různé biologické významnosti. Mohou být ve formě homozygotní (jsou změněny geny na obou párových chromozomech) či heterozygotní (na jednom chromozomu je mutace, na druhém normální genetická informace). Tyto trombofilní mutace v souběhu s dalšími rizikovými faktory zvyšují riziko rozvoje TEN.

V minulé dekádě trombofilní mutace začaly být považovány za absolutní kontraindikace hormonálních léčeb. Klinická zkušenost ale ukazovala na daleko komplexnější etiologii TEN a v březnu 2010 bylo zveřejněno společné doporučení genetické a hematologické společnosti:

1. TEN je komplexní onemocnění, nelze vycházet jen z molekulárně genetických znaků

2. Z molekulárních vyšetření mají význam pro běžnou klinickou praxi pouze dvě:

- mutace F V (Leidenská mutace)
- mutace genu pro protrombin

3. Vyšetření těchto 2 genetických vyšetření je indikováno v těchto případech:

a) Před nasazením horm. léčby u žen s rizikovou osobní nebo rodinnou anamnézou.
b) Po prodělané TEN.
c) Opakované potraty v I. trimestru či potrat ve vyšším stádiu gravidity.
d) U těhotných žen s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou prodělané TEN (bod 3a) nebo při některých patologiích v graviditě.
e) Z jiných indikací po vyšetření v trombotickém centru.

5. Genetická vyšetření trombofilních mutací se musí provádět pouze v certifikovaných laboratořích.

6. V případě pozitivity vyšetřit příbuzné.

V dubnu téhož roku se k doporučení připojila i Společnost gynekologie dětí a dospívajících. Česká gynekologicko – porodnická společnost dosud nenalezla konsensuální postoj k těmto doporučením. Prodělaná trombóza a trombofilní mutace proto přestaly být považovány za absolutní kontraindikace hormonálních léčeb a je na místě vysoce individuální přístup.

Při volbě antikoncepce je proto na místě:

- pečlivá rodinná anamnéza (trombofilní mutace mají rodový výskyt)
- osobní anamnéza zaměřená na onemocnění krevní srážlivosti

U žen s pozitivní anamnézou se především hodnotí:

- TEN byla či nebyla vázána na hormonálně změněnou situaci
- přítomnost trombofilní mutace – její typ a zda jde o homo či heterozygotní formu

Pro koho tedy není hormonální antikoncepce vhodná? Pro ženy, u nichž se prokáží trombofilní mutace?

Absolutními kontraindikacemi hormonální léčby zůstává jakákoliv TEN vázaná na hormonálně změněnou situaci a homozygotní mutace FV Leiden a protrombinu. Diskutabilní jsou heterozygotní formy uvedených dvou trombofilií. Prodělaná TEN bez vazby na hormonálně změněnou situaci je považována za relativní kontraindikaci hormonálních léčeb. Velmi záleží na celkovém zdravotním stavu ženy a pečlivě se musí hodnotit rizika a benefity hormonální terapie.

Čistě gestagenní hormonální antikoncepce má menší riziko TEN než klasická kombinovaná (obsahující estrogeny a gestageny) a je možno ji zvážit u žen s heterozygotními mutacemi. Stejně tak je možno výjimečné užití postkoitální antikoncepce, nejlépe s malou dávkou acylpyrinu.

Nehormonální metodiky jsou zdravotně podstatně méně rizikové, ale též podstatně méně spolehlivé. Pro ženy zvažující další graviditu je možno užívat prezervativ (4% selhání) nebo spermicidní gel (5-6% selhání) nebo je kombinovat (1% selhání). Výpočty plodných a neplodných dnů mají riziko selhání 15 – 40% a přerušovaný styk selhává u 30 – 80% párů. Jde vesměs o metodiky vysoce šetrné k reprodukčnímu zdraví ženy.

Jaké mají tyto ženy alternativy antikoncepce?

Pokud žena neplánuje další graviditu je možno zvážit zavedení nitroděložního tělíska (riziko selhání 1 – 2%). Vzhledem k možným komplikacím nitroděložních tělísek (záněty, atypická krvácení, riziko poranění dělohy) je tato metoda méně šetrná k reprodukčnímu zdraví. Ve světě velmi rozšířená, v ČR opomíjená je možnost laparoskopické sterilizace (přerušení průchodnosti vejcovodů). Od dubna letošního roku bude sterilizace na přání ženy podstatně snadněji dostupná.

Když žena jednou prodělala trombózu - třeba kvůli sádře, nebo z jiných „netrombofilních“ důvodů - znamená to, že může hormonální antikoncepci bez obav užívat?

Po prodělané TEN je nutno provést vyšetření na trombofilní mutace a v případě jejich negativity spojené s dobrým zdravotním stavem je možno nasadit hormonální antikoncepci buď gestagenní či kombinovanou. Pacientka musí být dobře poučena o rizikových stavech (cestování, nehybné sezení či stání, úrazy DK, dehydratace atd.) a možnosti jejich řešení.

Existují na trhu s hormonální antikoncepcí nějaké nové preparáty, které jsou méně rizikové?

Na vzniku tromboembolické nemoci se podílí estrogenní i gestagenní složka hormonálních léčeb. Preparáty s estrogenní dávkou pod 50 µg nejsou prokázány statisticky významné rozdíly ve výskytu TEN. V současnosti jsou na trhu přípravky s obsahem 15 – 40 µg ethinylestradiolu (estrogen užívaný ve všech kontraceptivech). Jedinou vyjímkou je přípravek Qlaira, který obsahuje estradiolvalerát, který má poněkud menší riziko vzniku TEN. V oblasti gestagenů je v současnosti díky množství nových informací značný posun názorů a není možno říci, které gestageny jsou rizikovější než ostatní.
Životní styl a zdravotní stav jsou podstatně významnější než konkrétní produkt, což ukazuje i následujcící tabulka:

Hlavní rizikové faktory vzniku tromboembolické nemoci

Rizikový faktor Relativní riziko
Nitrožilní aplikace drog 50 – 100
Trombofilie 6 – 40
Marihuana 10 – 15
Porod a šestinedělí 7 – 9
Těhotenství 3 – 7
Tabakismus 2,5 – 4
Hormonální antikoncepce 2 – 5
Dlouhodobé sezení (cestování, počítače) 2 – 4
Obezita 2 – 4
Deficitní pitný režim 1,5 – 3
Vyšší věk, úrazy DK, imobilizace, polytraumata, maligní tumory, kardiopatie… 2 – 6

 

S kým je ideální se o vhodnosti hormonální antikoncepce poradit? S gynekologem, anebo s hematologem?

Základní péči v oblasti antikoncepčního zabezpečení provádí gynekolog, který si v případě potřeby vyžádá konzultaci kolegy z jiného oboru – v této problematice hematologa, genetika či cévního specialisty.

Další články k tématu

Ženská sterilizace aneb podvázání vejcovodů Ženská sterilizace je často známá jako „podvázání vejcovodů“. Během tohoto zákroku jsou vejcovody b...
Princip hormonální antikoncepce Hormonální antikoncepce je dnes již běžnou součástí života žen v reprodukčním věku. Jak ale vlastně funguje? Jak bylo docíleno toho, že jedna pilulka dokáže žen...
Antikoncepční aktuality Již čtyři roky klesá v naší zemi výskyt karcinomu vaječníků. Tento příznivý trend je dán masivním nárůstem (co do počtu i délky) užívání moderní hormonální anti...

Upozornění

Portál GYNWEB.cz obsahuje autorské články specialistů, rozhovory s nimi a také články vzniklé kompilací z veřejně dostupných zdrojů. Tyto články, jakožto rady v on-line poradně, v žádném případě nenahrazují konzultaci s lékařem, ani lékařskou péči. Všechny informace zde uvedené nejsou konkrétním návodem na léčbu a jsou pouze obecným informačním materiálem. Autoři článků ani provozovatel tohoto serveru nenesou odpovědnost za jakékoli nerespektování tohoto upozornění.
Přebírání obsahu je možné jen po písemném svolení majitele portálu GYNWEB.cz.
Tým portálu GYNWEB.cz

new gynweb

Adresa:
PHK MARKETING s.r.o.
Sokolovská 81/55
186 00 Praha 8
IČ 04024214

email: info@gynweb.cz

GYNWEB.cz je hlavním mediálním partnerem Nadačního fondu APOLENA. Nadační fond APOLENA podporuje moderní operační léčbu žen, které trpí závažnými gynekologickými onemocněními, a to na největším českém gynekologicko-endoskopickém pracovišti v Praze "U Apolináře".
Více na www.apolena.eu.