Dětská a dorostová gynekologická prevence je stejně potřebná jako třeba ta stomatologická. Bohužel se na ni v České republice zapomíná, přestože ve světě je trend zcela opačný.

Nabídka spolupráce pana doktora Havlína nás přiměla k založení samostatné sekce Dětská a dorostová gynekologie. Je to obor, který jistě stojí za pozornost, protože ženské potíže se nevyhýbají ani malým děvčatům.

Proč se u nás takřka vůbec o dětské gynekologii nemluví? Běžně o této specializaci lidi ani nevědí.

A přitom se gynekologie dětí a dorostu se narodila v Praze. Už 12.září 1940 otevřel profesor Peter první ambulanci dětské a dorostové gynekologie na světě v areálu dětských nemoc na vinohradské straně nuselského mostu a za měsíc tamtéž první lůžkové oddělení. Během války napsal i první učebnici, která ale ve válkou nedotčené Praze nenašla vydavatele a vyšla v roce 1947 ve vybombardovaném Lipsku, samozřejmě v němčině. V poválečném období se obor usídlil pod křídly Fakulty dětského lékařství (dnešní 2.LF) Karlovy univerzity. V 60. letech jsme se stali světovou velmocí. U profesora Petera a docenta Veselého se učili medici lékařské fakulty a též probíhalo postgraduální vzdělávání lékařů z naší země i z ciziny. Měli jsme tu hustou síť zdravotnických zařízení a bohužel v polistopadovém vývoji se zánikem okresních a obvodních ústavů národního zdraví se začala rozpadat a došlo k boji o kompetence a pacientky. I když byla ze strany velké většiny pediatrů poptávka po odborné péči, naše specializace se stala předmětem interních sporů odborných, komerčních i osobních v rámci České gynekologicko porodnické společnosti (ČGPS) a byla vytlačována na okraj zájmu.

To je škoda, a jak je to v jiných zemích?

Ve světě probíhá trend opačný. Ve vyspělých i lepších rozvojových zemí se hledají cesty profesní specializace zkvalitnění péče o adolescentky. Před třemi lety proto vznikla Evropská společnost gynekologie dětí a dorostu (EURAPG), která mimo jiné usiluje o zařazení naší specializace do platných norem EU.

Takže je načase s tím něco udělat i v Česku

Situace byla u nás už opravdu neúnosná, proto jsme s kolegy loni založili samostatnou Českou společnost gynekologie dětí a dospívajících ČLS JEP. Jde to sice pomalu, ale cítím, že nabíráme druhý dech. Konečně jsme se zbavili kurately ČGPS a snažíme se dětskou gynekologii vzkřísit. Zabíráme prostor na pomezí gynekologie a pediatrie. V Česku je 84 gynekologů s atestací z gynekologie dětí a dorostu a dalších zhruba 140 gynekologů s různými kurzy v našem suboboru. Seznam atestovaných lékařů je na www.detskagynekologie-cgps.cz v sekci vzdělávání, dalším zdrojem jsou databáze České lékařské společnosti.

Spolupracujeme s českou pediatrickou společností vedenou profesorem Jandou a se Sdružením praktických pediatrů. V říjnu bude v Brně společný kongres, kde bude i doplňkový program a chybách a omylech. Už teď vidíme mezi lékaři pediatry a i mezi rodiči zájem o náš subobor, což je dobrá zpráva.

A také se budeme snažit vyvracet spoustu mýtů a pověr, které náš obor provázejí.

Můžete uvést příklad?

Tak třeba není pravda, že gynekologie dětí a dorostu není samostatný obor, že dítě je jen malý dospělý podle vzoru pediatrie je jen malá interna. Nebo další naprostá blbost - je příliš mladá na gynekologii (podle Saturnina „Slepé střevo? Ve Vašem věku?“) - když se vyskytnou potíže, je třeba je řešit i v nízkém věku. A další oblíbený mýtus je, že návštěva gynekologa podněcuje zájem o sexualitu, jako bych dělal nějakého nemravu. Co by potom dělala běžná média? A konečně třeba, že mladé dívky nesmí mít hormonální léčbu včetně antikoncepce. A já na to říkám - a antibiotika smějí?

Kdy je vhodné, aby mladá dívka navštívila gynekologa poprvé?

Gynekologie dětí a dospívajících má dvě základní koleje – preventivní a léčebnou.

Co se týče prevence, máme s ní podobný problém jako stomatologové. Podle stále platného zdravotního řádu by první gynekologická prohlídka měla být ve 14 letech, další v 16 a dále pak po roce. To se však dodržovalo do konce 80. let, kdy se chodilo na povinné prohlídky v rámci školní docházky. Potom to skončilo, učitelé se povinnosti rádi vzdali a vše zůstává jen na vůli rodičů. Tady nepomáhají často ani pediatři, mnozí z nich stále hledí na dívky jako na asexuální panenky a ony přitom dospívají stále rychleji nejen psychicky, ale i fyzicky. Preventivních prohlídek významně ubylo a to je škoda. A přitom, když byla prevence na školách, zachytili jsme okolo 15 procent patologických jevů, což je hodně vysoké číslo.

Kdy tedy podle vás poprvé na gyndu?

Na téma věku první prevence se vedou četné debaty s velmi protichůdnými postoji. Já se osobně přikláním k posunu k 15. roku, kdy bychom dívku rovnou mohli poučit o vhodném druhu antikoncepce. Minimálně o té urgentní, když dojde k havárce (nechráněnému styku), aby nezmatkovala a věděla, co dělat. Ale nejdůležitější je, aby prohlídky vůbec byly, aby se dívky naučily chodit na gynekologii stejně jako k zubaři. Bylo by také hezké, aby třeba i zdravotní pojišťovny zohlednily účast na prevenci nějakými bonusy, ale to je hudba budoucnosti…

Tak to máme prevenci, a ta léčebná kolej?

Léčebná kolej pochopitelně nezáleží na věku, ale na konkrétním zdravotním stavu. Tam je jiný problém. Hlavně aby si všichni, tedy laici i odborníci připustili, že onemocnění může být původu gynekologického.

A to se pozná jak?

Obecně se dá říct, pokud jsou potíže, které mají něco společného s oblastí zevního genitálu, močových cest a dolní poloviny bříška. K nejčastějším důvodům, proč navštíví mladé dívky gynekologa, je výtok případně spojený se svěděním či pálenímgenitálu. Tam je vcelku jasné, že obtíže bývají gynekologického původu a měl by je řešit dětský gynekolog. Také krvácení z rodidel či poruchy menstruace by měly zavést dívku rovnou ke gynekologovi. A samozřejmě také všechny úrazy genitálu.

Určitě jsou ale bolesti, u kterých to není tak jednoznačné

Může to být i neurčitá bolest břicha. Tady je otázka, zda za to může zažívání, močové cesty, nebo jde o gynekologické onemocnění. V takových případech je většinou první na řadě pediatr, který pacientku prohlédne a pak teprve ji pošle na gynekologii. Ne každá bolest břicha je gynekologického původu, ale může být. A právě pediatr by na to měl myslet a najít správné řešení. Je to jen otázka zkušeností. Je tu taková pomůcka zvaná Headovy zóny projekce viscerálníbolesti - tři centimetry nad sponou a kosočtverec v kříži - to je jednoznačně gynekologická oblast.

Navíc by měl pediatr během pravidelných prohlídek sledovat i vývoj sekundárních pohlavních znaků dítěte. K hodnocení somatosexuálního vývoje slouží Tannerovo schema a ke každému věku přísluší určitá bodová hodnota, a pokud je tam něco navíc, měl by zpozornět. Například jedním z takových projevů jsou nápadně zvětšená prsíčka, která mohou býtpříznakem předčasné puberty. Naštěstí je takových prokázaných diagnóz nízké procento, ale zanedbat by se to nemělo, rozhodně nečekat na předčasný nástup menstruace. Existuje tu takový trojúhelník pediatr, endokrinolog a gynekolog, alespoň jeden z nich by měl onemocnění zachytit.

V jakých dalších případech vám posílá pacientky pediatr?

Jsou to třeba poruchy zmíněného somatosexuálního vývoje. Jde o poruchy růstu, jmenovat můžeme třeba typický Turnerův syndrom, kdy dochází u většiny pacientek k nedostatečnémuvývoji pohlavních orgánů, organismus neprodukuje patřičné pohlavní hormony a následkem je výrazné snížení plodnosti, případně i úplná neplodnost. Pokud se však léčí včas, je možné obtíže snížit a matka pak může donosit dítě z darovaného vajíčka. Patří sem také poruchy diferenciace pohlavních orgánů. Tady jde o to, že se jedinec nevyvíjí typicky ženským způsobem, po narození není jednoznačně určené pohlaví, genitál není ani typicky ženský ani mužský.

No a konečně ani nádory si nevybírají, takže se k nám dostávají i dívky s podezřením na benigní i maligní nádorová onemocnění.

Může mít mladá dívka také gynekologický zánět?

Samozřejmě. I u dívek dochází k zánětům vnitřních rodidel. K zánětům vedou zejména stavy po operacích malé pánve. Nevíme proč, ale statisticky je prokázáno, že nejčastěji dochází k zánětu slepého střeva v období kolem první menstruace. A po operaci apendixu může docházet k zánětlivým gynekologickým změnám, které mohou mít vliv na plodnost. Proto je třeba po každém takovém zákroku kontrolovat. Do naší ordinace patří také různé urogynekologické infekce, protože močové ústrojí úzce sousedí s pohlavním a tvoří jeden funkční celek. Stejné projevy mohou mít bakterie v moči i v poševním prostředí.

Je vůbec u mladých dívek vhodná samoléčba? A v jakých případech?

Pro samoléčbu potřebuje každá pacientka úvodní informaci, proto bych ji poprvé rozhodně nedoporučoval. Určitě je lepší přijít do ordinace i se zdánlivou banalitou, než něco zanedbat. Teprve, když už je s onemocněním jistá zkušenost, jsme schopni pacientku poučit o vhodné domácí péči. Což je u dospělých naprosto běžné, u dětí by však měl být první kontakt s odborníkem, už třeba proto, aby se vyloučily případné vývojové vady.

Vizitka:
MUDr. Miroslav Havlín, 56 let
gynekolog
Místopředseda České společnosti gynekologie dětí a dospívajících
Vzdělání: promoce 1980 na 1. LF UK Praha, 1984 atestace I. stupně z gynekologie a porodnictví, 1988 II. stupně, 2000 atestace z dětské a dorostové gynekologie.
Pracoviště: ADC Sanatorium, s.r.o.